Introducción
La Insuficiencia Cardíaca Aguda (ICA) es una condición asociada a un alto riesgo de rehospitalización y mortalidad. Las guías clínicas recomiendan universalmente el uso de agentes diuréticos de asa para aliviar la congestion en estos pacientes. No obstante, a pesar de este tratamiento estándar, una proporción importante de pacientes son dados de alta con congestión persistente.
Ante esta realidad, se ha explorado activamente estrategias de potenciación diurética. ¿Es posible lograr una descongestión más rápida y profunda sin comprometer la seguridad? En este análisis, basado en la revisión sistemática de 12 ensayos clínicos aleatorizados publicado en JACC: Heart Failure por Siddiqi et al. (2025), examina el impacto de diferentes estrategias combinadas incluyendo la intensificación de diuréticos de asa, los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2i), los antagonistas del receptor de vasopresina y otros sobre los síntomas, la función renal y los resultados a corto y largo plazo en pacientes con ICA.
Descongestión Rápida y la Dicotomía Renal
En este análisis, se evalúo diversas combinaciones y estrategias frente a la terapia convencional para la ICA. Los pacientes estudiados eran generalmente mayores de 60 años, predominantemente hombres, en clase funcional III-IV de la NYHA (New York Heart Association), y con antecedentes frecuentes de hipertensión, diabetes mellitus y fibrilación auricular.
Estrategias de Potenciación Diurética: Impacto en la Descongestión.
La reducción de peso corporal y la mejora de la disnea son marcadores cruciales de descongestión exitosa a corto plazo. Los resultados de los ensayos sugieren que ciertas estrategias fueron más efectivas en estos parámetros:
Intensificación de Diuréticos de Asa (Dosis Alta): El estudio DOSE demostró que una estrategia de dosis alta de diuréticos de asa produjo una diferencia significativa en la pérdida de peso en comparación con la dosis baja, resultando en una pérdida promedio de 8.7 lbs versus 6.1 lbs a las 72 horas (P = 0.001). Además, esta estrategia de dosis alta mejoró la disnea en comparación con la dosis baja (P = 0.04).
Antagonistas del Receptor de Vasopresina (Tolvaptan): Los vasopresores mostraron consistentemente resultados positivos. En el ensayo EVEREST, Tolvaptan redujo el peso en el día 1 (una disminución de 1.76 kg vs 0.97 kg en el grupo placebo; P < 0.001). En los estudios SECRET de ICC (escala tipo Likert: 81,2 % frente a 66,3 %2 a las 72 horas; P ¼ 0,0) y EVEREST (escala tipo Likert: 74,3 % frente a 68,0 % a las 24 horas; P < 0,01), el tolvaptán mejoró la disnea a las 72 horas.
Adición de Tiazidas: La adición de hidroclorotiazida (CLOROTIC) también se asoció con una reducción de peso a las 72 horas (2.3 kg vs 1.5 kg en placebo; P = 0.002).
Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica (Acetazolamida): En el ensayo ADVOR, la acetazolamida demostró alivio de los signos físicos de retención de líquidos en comparación con el placebo (P < 0.001). También se observó un aumento en la diuresis a las 48 horas (diferencia de 0.5 L).
Antagonista de los receptores mineralocorticoides (Espironolactona): En dosis altas no tuvo efecto significativo en el peso a 96 horas (ATHENA-HF: P = 0.33) o en el alivio de los signos físicos de retención de líquidos (P = 0.41).
SGLT2i (Dapagliflozina, Empagliflozina): No tuvieron efecto significativo en el peso a corto plazo a los 5 días (ej. DICTATE-AHF: P = 1.00) En el estudio EMPA-RESPONSE-AHF, no se observó ningún efecto significativo para la empagliflozina a las 72 horas (2,8 frente a 2,3 kg [P = 0,48].
En resumen, la intensificación de diuréticos de asa o la adición de un antagonista de la vasopresina o una tiazida fueron las estrategias más consistentemente acompañadas por una disminución en el peso corporal.
La Preocupación por la Función Renal: Una Constante en la Potenciación
Una advertencia clave que se desprende de esta revisión es que todas las estrategias diuréticas evaluadas se acompañaron de aumentos agudos en la creatinina sérica a corto plazo. Este es un punto de preocupación crucial, ya que el deterioro de la función renal se ha asociado generalmente con una menor supervivencia en pacientes con IC.
Los datos estadísticos son reveladores:
Tiazidas (Hidroclorotiazida): En el CLOROTIC, se observó un aumento de creatinina >26.5 mmol/L con mucha más frecuencia en el grupo de hidroclorotiazida (46.5%) que en el grupo placebo (17.2%; P < 0.001).
Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica (Acetazolamida): En ADVOR, la acetazolamida se asoció con una mayor probabilidad de un aumento de creatinina >0.3 mg/dL (40.5% vs 18.9% en placebo; P < 0.001).
• Intensificación de los diuréticos de Asa (DOSE): La dosis alta tuvo una mayor proporción de pacientes con aumento de creatinina > 0.3 mg/dL (23% vs 14%; P = 0.04)
• SGLT2i: En el estudio EMPAG-HF, se observó un aumento de creatinina >26,5 mmol/L con mayor frecuencia numérica en el grupo placebo que en el grupo empagliflozina en el día 5 (32,1 % frente a 11,5 %), pero no alcanzó significación estadística.
Antagonistas de Vasopresina (Tolvaptan) En el estudio EVEREST se observó un aumento significativo en la creatinina sérica al día 7 para tolvaptan de 0.08 mg/dL vs 0.03 mg/dL en placebo; P < 0.01). En TACTICS, el aumento >0.3 mg/dL fue significativamente más frecuente en el grupo de tolvaptán
Antagonistas del Receptor Mineralocorticoide (Espironolactona) En el estudio ATHENA-HF el riesgo no fue significativo. El aumento 0.3 mg/dL ocurrió en el 28% de la espironolactona y en el 32% del control (P = 0.42), indicando que no aumentó significativamente el riesgo agudo en este ensayo.
Sin embargo, es importante matizar que los cambios aislados en la creatinina que ocurren durante la descongestión no se traducen necesariamente en resultados adversos. De hecho, en pacientes que logran la diuresis, estos cambios podrían indicar un mejor pronóstico.
Impacto en los Péptidos Natriuréticos (NT-proBNP)
Los péptidos natriuréticos (NT-proBNP) son marcadores fisiológicos de la congestión. Sin embargo, la revisión encontró que las estrategias de potenciación diurética, en general, no reportaron disminuciones significativas o consistentes en los péptidos natriuréticos durante la primera semana de tratamiento.
• Mayoría de las Estrategias: Ni dapagliflozina (DICTATE-AHF, a 30 días), ni espironolactona (ATHENA-HF, a 96 horas), ni acetazolamida (DIURESIS-CHF, a 72 horas) tuvieron un efecto significativo sobre el NT-proBNP a corto plazo
4. Resultados a Largo Plazo: La Gran Incógnita
A pesar de los éxitos observados en la pérdida de peso y el alivio de la disnea a corto plazo, la evidencia actual no establece que las estrategias intensivas de descongestión se traduzcan en beneficios consistentes en los resultados cardiovasculares a largo plazo.
Ninguno de los ensayos analizados fue diseñado con suficiente potencia para evaluar desenlaces clínicos importantes como la mortalidad o eventos recurrentes de insuficiencia cardíaca.
El estudio EVEREST, que evaluó el Tolvaptan durante un seguimiento promedio de 40 semanas, no mostró mejora en los principales resultados cardiovasculares (mortalidad por todas las causas: 25.9% en Tolvaptan vs 26.3% en placebo; P = 0.98).
En el ensayo EMPULSE, aunque hubo numéricamente menos eventos cardiovasculares o insuficiencia cardíaca con empagliflozina (un 12.8% vs 18.5% en placebo), esta diferencia no alcanzó significación estadística de manera general (HR: 0.69 [95% CI: 0.45-1.06]).
El Camino a Seguir en la ICA
La evidencia disponible subraya que, aunque las guías recomiendan diuréticos de asa, la persistencia de la congestión al alta es un problema prevalente. Las estrategias de potenciación, como la intensificación de los diuréticos de asa o la adición de antagonistas de la vasopresina, son herramientas poderosas para lograr una reducción de peso y una mejora sintomática (disnea) en los primeros días de tratamiento.
No obstante, esta intensificación conlleva el riesgo inherente de incrementar la creatinina sérica a corto plazo. Este es un balance clínico delicado que requiere una monitorización cuidadosa.
Finalmente, nos enfrentamos a una brecha de conocimiento significativa: la importancia de una descongestión intensiva a corto plazo para los resultados a largo plazo (como la rehospitalización o la mortalidad) aún no se ha establecido. Se necesitan urgentemente estudios prospectivos bien diseñados que estandaricen la medición de la descongestión para guiar la toma de decisiones clínicas y mejorar los resultados de los pacientes con ICA.
Conflictos de interés / Declaración ética:
El autor declara no tener conflictos de interés relacionados con este artículo.
Referencia Bibliográfica
Siddiqi, T. J., Packer, M., Ezekowitz, J. A., Fonarow, G. C., Greene, S. J., Kittleson, M., Khan, M. S., Mentz, R. J., Testani, J., Voors, A. A., & Butler, J. (2025). Diuretic Potentiation Strategies in Acute Heart Failure. JACC: Heart Failure, 13(1), 14–27.
